大话健康

　　（一）阴道流血阴道流血可来自外阴、阴道、子宫颈和子宫内膜，但以来自子宫者为最多。阴道出血大致可表现为以下不同类型：
　　经量增多、经期延长但周期正常一般多考虑子宫肌瘤、子宫腺肌症，或有排卵型功能失调性子宫出血的可能。此外，放置宫内避孕器者亦可有经量增多。
　　周期不规则的阴道出血同时有血量增多或流血时间延长者，常为无排卵型功能失调性子宫出血的表现，但应排除子宫内膜癌、子宫颈癌等生殖道恶性肿瘤。
　　停经后不规则出血发生于育龄期妇女，首先应考虑与妊娠有关的疾病，如流产、宫外孕、葡萄胎等。绝经期妇女多为功能失调性子宫出血或生殖道恶性肿瘤所引起。
　　阴道出血伴白带一般应考虑为晚期子宫颈癌，子宫内膜癌并感染或粘膜下肌瘤伴感染等疾病。
　　性交后出血应考虑子宫颈息肉、早期子宫颈癌、粘膜下子宫肌瘤的可能。经间出血发生在两次月经之间，历时3～4 天，量少者，多为排卵期出血。经前或经后点滴出血月经来潮前数日或来潮后数日少量血性分泌物，一般为卵巢功能不正常所致，亦可能是子宫内膜异位症的表现。
　　阵发性阴道流血水应考虑原发性输卵管癌的可能。

　　（二）白带临床常见的白带增多有下列数种：
　　透明粘性白带见于体内雌激素水平增高时，如排卵期、妊娠期、子宫内膜增生过长或应用雌激素治疗后。
　　脓性白带多为阴道炎症所致，多见于滴虫性阴道炎、常伴有外阴瘙痒。亦可见于老年性阴道炎，慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、官腔积脓等情况。
　　豆腐渣样白带多为霉菌性阴道炎所致，常伴外阴瘙痒。
　　血性白带见于宫颈息肉、粘膜下子宫肌瘤、老年性阴道炎、子宫颈癌、子宫内膜癌等病，放置宫内节育器也可见血性白带。

　　（三）腹痛可根据腹痛的性质和特点考虑各种不同的妇女健康疾病，尚须与内、外科的腹痛相鉴别。
　　起病缓急: 起病缓慢而逐渐加剧者，多为内生殖器炎症或恶性肿瘤所引起；起病急骤者应考虑卵巢囊肿蒂扭转或破裂、输卵管妊娠破裂或流产之可能。
　　腹痛部位: 下腹正中部疼痛多为子宫性疼痛，下腹一侧痛应考虑该侧附件病变，下腹双侧疼痛多为附件炎症，全腹疼痛应考虑输卵管妊娠破裂、盆腔腹膜炎的可能。
　　腹痛性质: 持续性钝痛多为炎症，顽固性疼痛难以忍受应考虑晚期癌肿，阵发性绞痛、坠痛多为子宫收缩所致，撕裂样锐痛多为输卵管妊娠破裂或卵巢肿瘤破裂所致。
　　腹痛伴随症状: 同时有停经史者多为异常妊娠，伴发热恶寒者多为盆腔炎症，有休克症状者为腹腔内出血，有恶液质者为晚期癌肿的表现。

　　（四）盆腔肿块位于盆腔的肿块多为妇科的肿块，但应与内、外科的肿块及生理性的粪块等相鉴别。妇科的肿块主要有子宫的病变及附件的肿块。子宫病变或增大凡与子宫颈相连，特别是位于耻联上正中部位的肿块，多来源于子宫，临床常见有下列几种情况：
　　（1）妊娠子宫生育年龄的妇女有停经史且扪及子宫增大、质软者，应首先考虑妊娠的可能。停经后有不规则阴道流血而子宫增大者，应考虑流产或葡萄胎的可能。
　　（2）子宫肌瘤子宫肌瘤一般与子宫相连，质地较硬，可为多个或单个隆起。多伴有月经过多、经期延长等症状。
　　（3）子宫腺肌症子宫均匀增大，质硬，可伴有后穹窿的触痛结节，多伴有月经过多、痛经等症状。
　　（4）子宫畸形可为双子宫、残角子宫，双角子宫等。肿块与子宫相连，推举宫颈时肿块与子宫同时移动，两者的软硬度相同，患者可有流产、早产或难产史。
　　（5）官腔积血或积脓子宫积血多见于先天性生殖道畸形、经血排出受阻所致，患者至青春期无月经来潮，但有周期性腹痛及下腹部肿块出现。人工流产手术后宫颈管粘连亦可导致子宫积血。绝经后子宫积脓应首先考虑子宫内膜癌的可能。子宫颈癌放射治疗数年后亦可出现子宫积脓。
　　（6）子宫恶性肿瘤肿块与子宫相连，增长快，伴有腹痛及不规则子宫出血者应考虑为子宫肉瘤，以往有生育、流产，特别是葡萄胎史，出现不规则子宫出血，而肿块为增大且外形不规则的子宫时，应想到子宫绒癌的可能。

　　如何区分子宫内膜癌与其他疾病？

　　子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：

　　一、绝经后出血 首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。

　　二、功能失调性子宫出血 更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期，所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。

　　三、子宫内膜不典型增生 多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。

　　四、子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉 多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。

　　五、子宫颈管癌 与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。

　　六、原发性输卵管癌 阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。

　　七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。

　　子宫内膜癌会转移或扩散吗？

　　子宫内膜癌生长较缓慢，局限在内膜的时间较长，但也有极少数发展较快。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。

　　1.直接蔓延 初起时癌灶沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并继续蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。

　　2.淋巴转移 为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层，或扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部的癌灶沿阔韧带上部的淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢。向上至腹主动脉旁淋巴结。子宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管的癌灶与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到阴道前壁。

　　3.血行转移 较少见。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

　　子宫内膜癌的治疗原则，应根据临床分期、癌细胞的分化程度，患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗，具体的也可以到妇科24小时在线咨询进行了解。

　　如何预防子宫内膜癌?

　　一、因病因不明，目前尚不能预防其发生，对可疑患者应做全面细致的检查。加强卫生宣传教育，对绝经后出血，更年期月经紊乱应注意排除癌病的可能，对年轻妇女月经过多而治疗2～3个月无效者，应做细胞学检查及子宫内膜和颈管内膜检查，广泛开展防癌普查工作。尤对有高危因素者，普查更有意义。已证实为内膜腺瘤样增生或不典型增生等癌前病变者，根据患者情况宜行全子宫切除术。

　　二、严格掌握雌激素的适应症，并合理使用。对更年期及绝经后妇女更应慎用。应爰时间不宜过长，量不宜大；并应严密观察反应。

　　三、手术治疗中应注意防止癌细胞扩散或直接种植，以致未能治愈，促使复发。应采取的预防措施，详见前病理、转移途径直接蔓延项。

　　四、治疗后应定期随诊。